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Modulistica
Modulistica Personale Dipendente AV3

In questa sezione è possibile scaricare la modulistica relativa a: 

01. Modulo di segnalazioni, di disfunzioni, di suggerimenti, di reclami
02. Domanda di riconoscimento malattie rare 
03. Richiesta copia cartella clinica diretto interessato
04. Richiesta copia cartella clinica soggetti terzi     Dichiarazione sostitutiva di certificazione
05. Modulo richiesta accesso agli atti
06. Distinta per il pagamento accesso atti amministrativi

DIPARTIMENTO AREA TERRITORIALE

01.   Domanda rimborso spese radio-chemio terapia (assistito)
02.   Domanda rimborso spese radio-chemio terapia (accompagnatore)
03.   Fac simile riepilogo cure radio-chemio terapiche
04.   Domanda rimborso spese trapianto organi (assistito)
05.   Domanda rimborso spese trapianto organi (accompagnatore)
06.   Domanda rimborso spese di viaggio per dialisi per soggetti affetti da uremia cronica
07.   Richiesta contributo per l'acquisto di prodotto dietetici per  soggetti affetti da uremia cronica
08.   Richiesta autorizzazione cure climatiche e termali
09.   Domanda rimborso spese per cure termali o climatiche
10.   Domanda rimborso spese per terapia iperbarica (revocata 2/7/2018)

11.   Domanda rimborso spese per i familiari che assistono bambini oncoemopatici
12.   Dichiarazione sostitutiva atto notorietà in caso di decesso dell'assistito avente diritto al rimborso (per eredi)
13.   Richiesta autorizzazione per la fruizione di prestazioni assistenziali all'estero
14.   Domanda di scelta in deroga del Medico di Base (non più in uso)
15.   Domanda di scelta in deroga del Pediatra (non più in uso)
16.   Modulo erogazione di protesi, ausili e presidi a carico del Servizio Sanitario Nazionale
17.   Richiesta di esenzione ticket per patologie croniche e invalidanti
18.   Richiesta rimborso spese sanitarie, sostenute all'estero, in assistenza indiretta.
19.   Richiesta rimborso spese sanitarie, sostenute all'estero, in assistenza indiretta per cure autorizzate.
20.   Attestato per l'assistenza sanitaria ai cittadini italiani all'estero (lav. pubblici)
21.   Attestato per l'assistenza sanitaria ai cittadini italiani all'estero (lav. privati)
22.   Autodichiarazione per esenzione dal pagamento ticket per tutti i lavoratori e loro famigliari a carico colpiti da crisi occupazionale(*) 
23.  Modulo di richiesta di interdizione anticipata da lavoro per gravi complicanze della gravidanza  

(*) PER INFORMAZIONI CONSULTARE LA PAGINA PRIMO PIANO DELLA HOME PAGE

MEDICINA LEGALE

    Modelli informativi

DIPARTIMENTO DI PREVENZIONE

01. Modulo_esposti 

SERVIZIO IGIENE E SANITA' PUBBLICA

01. Richiesta sopralluogo idoneità igienico sanitaria civile abitazione
02. Richiesta sopralluogo per assegnazione case popolari 
03. Modulo per comunicazione di apertura/trasferimento di sede
04.
Domanda di parere igienico - sanitario generico
05. Modulo per trasporto salma dal luogo di decesso al luogo di osservazione
06. Dichiarazione di destinazione finale urna cineraria

SERVIZIO IGIENE ALIMENTI E NUTRIZIONE

01. Dichiarazione sostitutiva atto di notorietà: rilascio libretto idoneità sanitaria
02. Denuncia di smarrimento libretto di idoneità sanitaria - Versamento per il rilascio libretto di idoneità sanitaria
03. Dichiarazione sostitutiva di certificazione dati anagrafici ai fini del libretto di idoneità sanitaria
04  Notifica inizio attività settore alimentare ai fini della registrazione

SERVIZIO PREVENZIONE E SICUREZZA NEGLI AMBIENTI DI LAVORO

01. Deroga altezze locali di lavoro
02. Deroga locali di lavoro seminterrati e interrati
03. Dichiarazione sostitutiva atto di notorietà
04. Edilizia detrazioni IRPEF legge 449_97
05. Edilizia Notifica Preliminare
06. Notifica inizio modifica attività
07. Referto malattia professionale modello ISPESL
08. Richiesta centro documentazione
09. Richiesta visita minore
10. Richiesta visita straordinaria medico competente
11. Ricorso avverso giudizio medico competente
12. Vidimazione registro infortuni

13.
Trasmissione informazioni dati aggregati sanitari e di rischio dei lavoratori

SERVIZIO VETERINARIO

1. Sanità Animale (S.A.)
      01. Denuncia di morte animale
      02. Denuncia di scomparsa animale
      03.
Denuncia di trasferimento animale
      04. Richiesta di registrazione per le Aziende di allevamento presso i servizi veterinari delle Zone Territoriali 

2. Servizio Igiene alimenti di origine animale (S.I.A.O.A.)
      01. Notifica inizio attività settore alimentare ai fini della registrazione

      Attività di produzione primaria 
           01. Notifica attività di produzione primaria ai fini della registrazione
           02. Notifica attività di produzione primaria ai fini della registrazione (da utilizzare per notifiche presentate al  Centro Assistenza Agricola)
           03. Richiesta cessazione attività di produzione primaria e relativa cancellazione SIVA
           04. Richiesta cessazione attività di produzione primaria e relativa cancellazione SIVA (da utilizzare per notifiche presentate al  Centro Assistenza Agricola)

       Istanze riconoscimenti ai sensi del Regolamento n. 853/04 (CE)
            Allegato A_Riconoscimento
            Allegato B_Aggiornamento
            Allegato C_Variazione ragione sociale
    

3. Servizio Igiene allevamenti e produzioni zootecniche (S.I.A.P.Z.)
       
Autorizzazione al trasporto animali vivi
            Allegato A1
            Allegato A2
            Allegato E
            Allegato G
            Allegato H       

          Autorizzazione alla produzione di mangimi
            Registrazione
            Riconoscimento
            Autocertificazione
            Notifica
          

SEZIONE RISERVATA AL PERSONALE DIPENDENTE AREA VASTA 3

01 Richiesta_di_autorizzazione_per_incarichi_conferiti_da_terzi

02 Richiesta_accesso_atti

03 Richiesta_certificati_di_servizio

04 Richiesta_aspettativa_non_retribuita

05 Richiesta_maternita-paternita_e_congedo_parentale

06 Domanda_benefici_L104_per_parenti_e_affini

07 Domanda_benefici_L104_per_se_stessi

08 Richiesta_congedo_art42_DLgs_151_2001

09 Dichiarazione_sostitutiva_di_certificazioni

10 Dichiarazione_sostitutiva_di_atto_notorio

11 Autocertificazione_nascita_figlio

12 Autocertificazione_rapporto_parentela_affinita

13 Autocertificazione_decesso_coniuge_parente_affine

14 Autocertificazione_per_variazione_residenza_o_domicilio

15 Assenza_dal_lavoro_per_malattia_figlio

16 Segnalazione_lavoro_straordinario_e_istanza_liquid

17 Richiesta_duplicato_badge

18 Giustificativo_mancata_timbratura

19 Comunicazione_conto_corrente_per_accredito_stipendio

20 Dichiarazione_imposta_reddito_persone_fisiche

21 Autorizzazione_alle_missioni

22 Assegno_nucleo_familiare_2018-2019

23 Revoca_iscrizione_sindacato